Протоколы по лечению эректильной дисфункций

СОДЕРЖАНИЕ
0
44 просмотров
28 января 2019

Эректильная дисфункция

Эректильная дисфункция (импотенция) — расстройство эрекции, снижающее уровень твердости полового члена и негативно влияющее на сексуальную активность мужчины.

Заболевание относится к числу распространенных. Доказано, что нарушения эрекции испытывает почти половина мужчин старше 40 лет.

Эректильная дисфункция возникает по психогенным и органическим причинам. К последним относят сосудистые и гормональные формы нарушений эрекции. Психическими формами нарушений эрекции занимаются врачи сексологи и психиатры. Однако, подтвердить психогенную эректильную дисфункцию возможно только путем исключения органических вариантов.

Следует отметить, что наиболее тяжелые формы эректильной дисфункции носят смешанный органический характер. Они наблюдаются при сахарном диабете, тяжелой почечной недостаточности, после обширных операций на органах таза.

Диагностика эректильной дисфункции

Диагностика нарушений эрекции начинается анкетированием по специальному опроснику «Международный индекс эректильной дисфункции» (МИЭФ-5). Врач выясняет, какие лекарства принимает пациент, а также другие нюансы, способные негативно влиять на эректильную функцию.

Обязательно проводится анализ крови на содержание гормонов и ряда важных биохимических параметров.

Для обследования кровообращения и нервного снабжения в половом члене назначается допплерография и электромиография. С помощью них проверяется состояние сосудов и биоэлектрическая активность нервно-мышечной передачи (уровень поражения периферической нервной системы).

Кроме того, всем пациентам с расстройствами эрекции в клинике урологии Первого МГМУ выполняется ангиосканирование. Это — специальное ультразвуковое исследование, которое позволяет оценить микроциркуляцию крови в пещеристых телах полового члена. Благодаря расслаблению клеточных структур внутри них возникает эрекция.

Лечение эректильной дисфункции

Сначала устраняются факторы риска развития заболевания: избыточный вес, алкоголь, никотин и т.д.

Затем назначаются таблетированные лекарства, стимулирующие эрекцию: виагра, сиалис, левитра или зидена. Доза препарата определяется доктором.

В отсутствие эффекта — назначаются инъекции сосудорасширяющих средств. Пациент может выполнять уколы самостоятельно.

Медикаментозное лечение эффективно почти для 95% пациентов. Но в наиболее сложных случаях, когда терапия не привела к положительному результату, показано протезирование полового члена (фаллопротезирование).

В клинике урологии Первого МГМУ возможно установить относительно не дорогие полужесткие импланты, а также более дорогие гидравлические протезы, полностью имитирующие функции полового члена.

Операции по фаллопротезированию относятся к сложным вмешательствам.

Низ­ко­ин­тен­сив­ная удар­но­вол­но­вая те­ра­пия при эрек­тиль­ной дис­функ­ции: ран­до­ми­зи­ро­ван­ное кли­ни­че­ское ис­сле­до­ва­ние по срав­не­нию 2 про­то­ко­лов ле­че­ния и вли­я­ние по­втор­ной те­рапии

Ак­ту­аль­ность
От­сут­ству­ет ос­но­ван­ная на прин­ци­пах до­ка­за­тель­ной ме­ди­ци­ны оп­ти­ми­за­ция про­то­ко­ла низ­ко­ин­тен­сив­ной удар­но­вол­но­вой те­ра­пии при эрек­тиль­ной дис­функ­ции. Бо­лее то­го, без­опас­ность и эф­фек­тив­ность по­втор­ной удар­но­вол­но­вой те­ра­пии не изу­чалась.

Цель ис­сле­до­вания
Срав­нить эф­фек­тив­ность и без­опас­ность 6 и 12 се­ан­сов те­ра­пии в те­че­ние 6-недель­но­го пе­ри­о­да ле­че­ния и изу­чить вли­я­ние по­втор­ной те­ра­пии через 6 ме­ся­цев в ис­сле­до­ва­нии 2 фазы.

Методы
Па­ци­ен­ты с вас­ку­ло­ген­ной эрек­тиль­ной дис­функ­ци­ей, от­ве­ча­ю­щие на ин­ги­би­то­ры фос­фо­ди­эс­те­ра­зы 5 ти­па бы­ли ран­до­ми­зи­ро­ва­ны в 2 груп­пы: се­анс низ­ко­ин­тен­сив­ной удар­но­вол­но­вой те­ра­пии один раз (груп­па A, n = 21) или два ра­за (груп­па B, n = 21) в неде­лю на про­тя­же­нии 6 недель под­ряд (фа­за 1). Па­ци­ен­там, ко­то­рые про­шли через 6-ме­сяч­ный пе­ри­од на­блю­де­ния, бы­ло пред­ло­же­но 6 до­пол­ни­тель­ных се­ан­сов (фа­за 2); груп­па A по­лу­ча­ла 2 се­ан­са в неде­лю и груп­па B по­лу­ча­ла 1 се­анс в неде­лю. Па­ци­ен­тов на­блю­да­ли на про­тя­же­нии 6 ме­сяцев.

Оцен­ка ре­зуль­татов
По­ка­за­тель до­ме­на эрек­тиль­ной функ­ции в «International Index for Erectile Function» (IIEF-EF), ми­ни­маль­ные кли­ни­че­ски зна­чи­мые раз­ли­чия (MCID), по­ка­за­тель по 3 во­про­су ан­ке­ты «Sexual Encounter Profile» (SEP3) и па­ра­мет­ры три­плекс-уль­тра­со­но­графии.

Ре­зультаты
В фа­зе 1 в груп­пах A и B де­мон­стри­ро­ва­лось по­вы­ше­ние по­ка­за­те­лей IIEF-EF, MCID, SEP3 и сред­ней пи­ко­вой си­сто­ли­че­ской ско­ро­сти кро­во­то­ка по срав­не­нию с ис­ход­ны­ми зна­че­ни­я­ми. MCID до­сти­га­лись у 62% в груп­пе A и у 71% в груп­пе B, а до­ля по­ло­жи­тель­ных от­ве­тов на SEP3 со­ста­ви­ла 47% в груп­пе A и 65% в груп­пе B (P = .02). Сред­няя пи­ко­вая си­сто­ли­че­ская ско­рость кро­во­то­ка ис­ход­но и через 3 ме­ся­ца на­блю­де­ния со­ста­ви­ла 29.5 и 33.4 см/с в груп­пе A и 29.6 и 35.4 см/с в груп­пе B (P = .06). В фа­зе 2 в груп­пе A про­де­мон­стри­ро­ва­но бо­лее вы­ра­жен­ное уве­ли­че­ние до­ли по­ло­жи­тель­ных от­ве­тов на SEP3 (груп­па A = +14.9; груп­па B = +0.3). Ко­гда оце­ни­ва­лось вли­я­ние об­ще­го ко­ли­че­ства се­ан­сов, MCID в по­ка­за­те­лях IIEF-EF от ис­ход­но­го уров­ня бы­ли до­стиг­ну­ты у 62%, 74% и 83% па­ци­ен­тов по­сле 6, 12 и 18 се­ан­сов со­от­вет­ствен­но. Не со­об­ща­лось ни о ка­ких свя­зан­ных с ле­че­ни­ем по­боч­ных яв­лениях.

Кли­ни­че­ские по­след­ствия
Об­щее ко­ли­че­ство се­ан­сов низ­ко­ин­тен­сив­ной удар­но­вол­но­вой те­ра­пии вли­я­ет на эф­фек­тив­ность ле­че­ния эрек­тиль­ной дис­функ­ции. По­втор­ное ле­че­ние па­ци­ен­тов через 6 ме­ся­цев мо­жет ещё бо­лее улуч­шить эрек­тиль­ную функ­цию без по­боч­ных яв­ле­ний. Две­надцать се­ан­сов мож­но про­ве­сти в те­че­ние 6 недель без 3-недель­но­го пе­рерыва.

Пре­иму­ще­ства и недо­статки
В этом ис­сле­до­ва­нии от­сут­ство­ва­ла кон­троль­ная груп­па пла­це­бо­те­ра­пии. Од­на­ко, все па­ци­ен­ты бы­ли ран­до­ми­зи­ро­ва­ны в раз­ные груп­пы, в ко­то­рых бы­ли со­по­ста­ви­мые ис­ход­ные ха­рак­те­ри­сти­ки. Кро­ме то­го, у всех па­ци­ен­тов бы­ла под­твер­жде­на ар­те­ри­аль­ная недо­ста­точ­ность с по­мо­щью три­плекс-уль­тра­со­но­графии.

Вывод
По­ло­вая функ­ция па­ци­ен­тов мо­жет вы­иг­рать от 12 се­ан­сов, про­во­ди­мых по 2 в неде­лю, по срав­не­нию с 6 еже­не­дель­ны­ми се­ан­са­ми. Удар­но­вол­но­вая те­ра­пия мо­жет по­вто­рять­ся до 18 се­ансов.
Клю­че­вые сло­ва: эрек­тиль­ная дис­функ­ция, удар­ная вол­на, ле­че­ние, низ­ко­ин­тен­сив­ная удар­но­вол­но­вая те­ра­пия (НиУТ), экс­тра­кор­по­раль­ная удар­но­вол­но­вая те­ра­пия (ЭУВТ).

Ан­но­тация:
Удар­но­вол­но­вая те­ра­пия при ар­те­рио­ген­ной эрек­тиль­ной дис­функ­ции мо­жет вы­пол­нять­ся два ра­за в неде­лю до 12-18 се­ансов.

Эректильная дисфункция

1. 2017 Клинические рекомендации «Эректильная дисфункция» (Российское общество урологов)

Симптомы и признаки

Диагностические мероприятия у пациентов, предъявляющих жалобы на ЭД, преследуют несколько целей:

  • Подтвердить наличие ЭД.
  • Определить степень ее выраженности.
  • Выяснить причину этого расстройства, т.е. установить заболевание, вызвавшее его развитие.
  • Определить, страдает ли больной только ЭД, или она сочетается с другими видами сексуальных расстройств (снижение полового влечения, нарушения эякуляции и оргазма).

Диагностический процесс начинается с подробного сбора жалоб и анамнеза, сведений о состоянии здоровья пациента в целом и его психическом статусе. Анализируют данные общего и сексологического анамнеза, а также состояние копулятивной функции в прошлом и в настоящее время. Необходимо получить информацию о характере взаимоотношений с половым партнером, предшествующих консультациях, о лечебных мероприятиях и их эффективности.

Уточняют характер нарушения, его давность, стабильность проявления, влияние отдельных факторов и обстоятельств. Важно детально обсудить с пациентом качество адекватных и спонтанных эрекций, охарактеризовать половое влечение, продолжительность фрикционной стадии копулятивного цикла и оргазм.

Беседа с половым партнером пациента весьма желательна и важна как для уточнения характера и степени выраженности нарушения, так и для успеха планируемой терапии.

С целью объективизации жалоб больного, количественной характеристики копулятивных нарушений, включая ЭД, а также экономии времени врача рекомендуют использовать одну из предложенных анкетных систем, например наиболее распространенный опросник «Международный индекс эректильной функции»

Анализ полученных данных позволяет с достаточной степенью достоверности судить о природе ЭД. Ситуационный, избирательный и преходящий характер расстройства, а также наличие спонтанных эрекций свидетельствуют о психогенном генезе нарушения. По результатам заполненного пациентом опросника можно сделать количественное заключение о степени выраженности ЭД.

  • Возникает постепенно
  • Нарушение или отсутствие утренних эрекций
  • Нормальный сексуальный анамнез
  • Нормальное либидо
  • Постоянство ЭД
  • Возникает внезапно
  • Нормальные утренние эрекции
  • Проблемы в сексуальном анамнезе
  • Проблемы в отношениях с партнером
  • ЭД при определенных обстоятельствах

Необходимо выяснить, страдает ли больной сахарным диабетом, артериальной гипертензией, атеросклерозом, гипогонадизмом, почечной недостаточностью, неврологическими и психическими нарушениями, собрать сведения о перенесенных оперативных вмешательствах на органах мочевой и половой систем, прямой кишке, о длительном приеме лекарственных средств и злоупотреблении алкоголем. В недавних
исследованиях была выявлена связь между кардиоваскулярными факторами риска, метаболическими факторами и сексуальной дисфункцией обоих полов.

Алгоритм диагностики

Скрининг не проводят. Следует информировать всех пациентов с факторами риска ЭД о возможности ее развития и убедить их изменить образ жизни.

Методы исследования

Физическое обследование

Физическое обследование предполагает оценку состояния сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной и половой систем.

В оценку состояния сердечно-сосудистой системы обязательно входят измерение артериального давления и характеристика пульса. Учитывая высокую распространенность заболеваний сердечно-сосудистой системы и метаболического синдрома (возрастной гипогонадизм), объем обследования должен быть достаточным для заключения о допустимости сексуальной активности и об отсутствии противопоказаний к терапии ЭД.

Для стандартизации врачебных рекомендаций по сексуальной активности в случаях сердечного риска на международной конференции (Принстон, 1999) разработали рекомендации по лечению сексуальной дисфункции у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Согласно Принстонскому консенсусу, больных разделяют на группы низкого, среднего и высокого риска.

Алгоритм определения риска сексуальной активности при сердечно-сосудистых заболеваниях (Принстонский консенсус)

  • отсутствие симптомов (менее 3 факторов риска ишемической
    болезни сердца);
  • контролируемая артериальная гипертензия;
  • состояние после успешной коронарной реваскуляризации; неосложненный инфаркт миокарда (давность более 6–8 нед);
  • легкое клапанное поражение;
  • недостаточность кровообращения I класса (NYHA)
  • более 2 факторов риска ИБС;
  • стенокардия напряжения высокого функционального класса;
  • инфаркт миокарда давностью от 2 до 6 нед;
  • недостаточность кровообращения II класса (NYHA);
  • внесердечные проявления атеросклероза (цереброваскулярная недостаточность, поражение сосудов конечностей и т.д.)
  • нестабильная или рефрактерная к терапии стенокардия;
  • неконтролируемая артериальная гипертензия;
  • недостаточность кровообращения III–IV классов (NYHA);
  • инфаркт миокарда или инсульт давностью менее 2 нед;
  • жизнеугрожающие аритмии;
  • гипертрофическая обструктивная
    кардиомиопатия;
  • тяжелое клапанное поражение

При низкой степени риска сексуальную активность или лечение ЭД считают безопасным, при средней степени перед возобновлением сексуальной активности необходимо дополнительное обследование, при высокой – коррекция сердечно-сосудистого заболевания.

В плане терапии ЭД большинство пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, относятся к группе низкого риска (80%); пациенты, относящиеся к группе высокого риска, могут, пройдя курс лечения, перейти в группу низкого риска.

Важно учитывать, что клиническим проявлениям ИБС в 49% случаев предшествует ЭД.

Исследование вторичных половых признаков позволяет косвенно судить об инкреторной функции яичек, т.е. андрогенной насыщенности организма и своевременности наступающего полового созревания.

  • массу тела, рост;
  • строение скелета (соотношение длины верхних и нижних конечностей и роста);
  • характер и темп оволосения на лице, туловище и лобке;
  • состояние мышечной системы, развитие и характер отложения жировой клетчатки, объем талии;
  • тембр голоса;
  • наличие гинекомастии.

Объективное обследование завершают изучением половых органов. Оно включает обнаружение и определение локализации яичек, их размеров и консистенции, пальпацию придатков яичек и предстательной железы, а также осмотр, измерение и пальпацию полового члена.

Лабораторные и инструментальные исследования

Характер и объем лабораторных исследований определяют индивидуально с учетом жалоб, данных анамнеза и физического обследования в зависимости от объективной необходимости и желаний пациента.

Обязательно определяют натощак:

  • уровень глюкозы в крови;
  • липидный профиль;
  • общий тестостерон в утренней порции крови.

Для полной оценки андрогенного статуса более информативно определение биодоступного и свободного тестостерона (расчет свободного тестостерона проводят после определения общего связанного с глобулином тестостерона). При сниженном уровне тестостерона показано определение гонадотропинов ЛГ и ФСГ, а также пролактина.

Мониторинг ночных пенильных тумесценций или спонтанных эрекций используют для дифференциальной диагностики органических и психогенных форм ЭД (СР: С). Исследование проводят в течение как минимум двух ночей с помощью прибора Rigiscan, а при его отсутствии – специальными кольцами с тремя контрольными полосами разрывов. У здоровых мужчин в течение ночи в фазе быстрого сна отмечают 4–6 эпизодов эрекций продолжительностью от 5 до 15 мин. Зарегистрированный эпизод эрекции с 60% ригидности вблизи головки полового члена и продолжительностью не менее 10 мин свидетельствует о сохранности механизма эрекций. У мужчин с ЭД выявляется снижение качества и количества ночных пенильных тумесценций во время ночного сна.

Тест с интракавернозным введением вазоактивных препаратов (обычно аналога простагландина Е1 – алпростадила в средней дозе 10 мкг) позволяет выявить васкулогенную ЭД. При нормальных гемодинамических показателях примерно через 10 мин после инъекции возникает выраженная эрекция, сохраняющаяся в течение 30 мин и более. Данный тест подтверждает функциональную, но ненормальную эрекцию, так как данная эрекция может сосуществовать с артериальной недостаточностью и веноокклюзивной дисфункцией.

Ультразвуковую допплерографию артерий полового члена широко применяют для диагностики ЭД, хотя результаты исследования во многом зависят от технического совершенства аппаратуры. Этот метод более информативен, если исследование выполняют в состоянии покоя полового члена и индуцированной фармакологическими препаратами эрекции с последующим сравнением результатов. Основные количественные показатели при ультразвуковой допплерографии – максимальная (пиковая) систолическая скорость и конечная диастолическая скорость. На основе абсолютных показателей по стандартным формулам рассчитывают индекс резистентности. В норме пиковая систолическая скорость составляет более 30 см/с2 и индекс резистентности – более 0,8.

При соответствующих показаниях для оценки состояния автономной иннервации полового члена и выявления ее нарушений выполняют исследование бульбокавернозного и кремастерного рефлексов, вызванных потенциалов, электромиографию полового члена, позволяющие в подавляющем большинстве случаев определить причину ЭД и приступить к лечению.

Инвазивные методы диагностики: ангиографию, кавернозометрию, кавернозографию (метод рентгенодиагностики кавернозной веноокклюзивной дисфункции и кавернозного фиброза) – выполняют в тех случаях, когда больной – потенциальный претендент на реконструктивные оперативные вмешательства по поводу ЭД.

Рекомендации

  • Использование в клинике утвержденного опросника по ЭД может помочь в оценке всех аспектов сексуальной функции и возможной эффективности специфического лечения
  • Для выявления заболеваний, являющихся причиной ЭД, мужчинам на первом этапе необходимо провести физикальное обследование
  • Рутинные лабораторные исследования, включая исследование профиля глюкоз, липидов и определение концентрации общего тестостерона, необходимы для выявления и лечения устранимых факторов риска, а также особенностей стиля жизни, которые можно изменить.
  • Специфические диагностические тесты показаны только в отдельных случаях

Показания к консультациями другими специалистами

Патогенетическая терапия сопутствующих заболеваний должна проводиться совместно со специалистами смежных дисциплин на основе общепринятых современных стратегий. Пациентов следует направлять на консультацию/лечение к следующим специалистам. К эндокринологу – при выявлении избыточной массы тела (окружность талии более 94 см), гипогонадизма, сахарного диабета (всех типов), гликемии натощак, полинейропатии, любых патологических отклонений гормонов крови.

К кардиологу – при выявлении дислипидемии, артериальной гипертензии, нарушении сердечного ритма, ишемической болезни сердца, клинических проявлений атеросклероза, острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе.

К неврологу – при выявлении заболеваний центральной и/или периферической нервной системы, полинейропатии, острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе.

К психотерапевту/сексологу – при выявлении тревожного и/или депрессивного синдрома, невроза, стойких травмирующих переживаний, акцентуации личности.

Источники: http://urologypro.ru/zabolevaniya/seksualnaya-disfunktsiya/erektilnaya-disfunktsiya, http://androschool.ru/?p=6876, http://bz.medvestnik.ru/nosology/Erektilnaya-disfunkciya-2.html/recomendations/diagnostics

Комментировать
0
44 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Потенция
0 комментариев
Потенция
0 комментариев
Потенция
0 комментариев
Потенция
0 комментариев
Adblock detector