Эректильная дисфункция у пациентов с сахарным диабетом

СОДЕРЖАНИЕ
0
55 просмотров
28 января 2019

Лечение эректильной дисфункции у больных сахарным диабетом: современное состояние проблемы

Авторы: Козлов Г.И. Калинченко С.Ю. (ФГБОУ ВПО «РУДН», Москва, Клиника профессора Калинченко, Москва)

Для цитирования: Козлов Г.И., Калинченко С.Ю. Лечение эректильной дисфункции у больных сахарным диабетом: современное состояние проблемы // РМЖ. 2003. №27. С. 1484

Эндокринологический научный центр РАМН, Москва

Э ректильная дисфункция (т.е. неспособность достигать и/или поддерживать эрекцию, достаточную для проведения полового акта) – крайне распространенная медицинская проблема, особенно среди больных сахарным диабетом. Эректильная дисфункция (ЭД) – типичное осложнение сахарного диабета, которое наряду с другими, более хорошо изученными осложнениями (диабетические микро– и макроангиопатия, полинейропатия, ретинопатия и др.) часто приводит к значительному ухудшению качества жизни пациентов (D.F. Penson et al., 2003), инициирует и поддерживает депрессивное состояние. Частота ЭД при сахарном диабете достигает 50% (A.T. Guay, 2001), при этом у пациентов данной группы она развивается в значительно более молодом возрасте. Частота развития ЭД находится в прямой зависимости от возраста больного (чем, видимо, и объясняется ее большая распространенность среди больных сахарным диабетом 2 типа), а также от длительности заболевания (C.G. Bacon et al., 2002). ЭД может даже стать первым проявлением сахарного диабета. Так, по данным K. Sairam et al. (2001), среди 129 пациентов, обследованных по поводу ЭД, 17% больных знали о наличии у них сахарного диабета, однако в 4,7% это заболевание было выявлено впервые. По нашим данным, среди больных, обращающихся по поводу ЭД, как единственного заболевания, сахарный диабет впервые выявляется еще чаще – более чем в 10% случаев.

Показано (S. Morano, 2003), что у больных сахарным диабетом снижена продукция оксида азота (NO) – вазодилататора, высвобождающегося из эндотелия сосудов кавернозных тел при сексуальной стимуляции. В свою очередь, NO вызывает повышение уровня циклического гуанозин–монофосфата (цГМФ), который обусловливает расслабление гладких мышц кровеносных сосудов полового члена, что в итоге приводит к увеличению притока крови и возникновению эрекции. Обратный процесс – детумисценция – происходит в результате расщепления цГМФ в кавернозных телах под действием фермента – фосфодиэстеразы 5–го типа (ФДЭ5).

Очевидно, что в процессе возникновения и сохранения эрекции важнейшую роль играет состояние как вегетативной нервной системы, так и кровеносных сосудов (их проходимость и эластичность). Соответственно, в развитии ЭД при сахарном диабете можно выделить целый ряд факторов, приводящих к ее возникновению, но в первую очередь – поражения нервов (диабетическая нейропатия) и сосудистые нарушения (диабетическая микро– и макроангиопатия). У пациентов с сахарным диабетом 2 типа дополнительный вклад в развитие и поддержание ЭД вносит снижение уровня тестостерона, что проявляется не только снижением полового влечения, но и ведет к уменьшению синтеза NO (D. Vernet et al., 1995), выработка которого является андрогенозависимым процессом. Показано, что ЭД у мужчин с СД коррелирует, помимо возраста, с уровнем гликозилированного гемоглобина (Hb A1c), наличием периферической и вегетативной нейропатии, ретинопатией, длительностью сахарного диабета (J.H. Romeo et al., 2000). Кроме того, приводить к нарушению эрекции или усугублять ее течение могут некоторые лекарственные препараты, принимаемые больными с сахарным диабетом для лечения сопутствующих заболеваний или осложнений – например, b -адреноблокаторы, тиазидные диуретики, психотропные средства.

Определенную роль в поддержании нарушений половой функции могут играть и психогенные факторы – нередко пациенты ожидают возникновения ЭД, поскольку прочитали в научно–популярной литературе о возможности подобных расстройств при сахарном диабете. Первая сексуальная неудача, возможная у любого мужчины, связывается с сахарным диабетом, и таким образом возникает и закрепляется так называемый «страх ожидания неудачи».

В зависимости от причины, лежащей в возникновении ЭД, различают ЭД психогенную (связанную с психологической проблемой – ожиданием неудачи), органическую (возникающую в связи с соматическим заболеванием) и смешанную. Предполагать психогенный характер ЭД у больного сахарным диабетом следует у пациентов со стажем заболевания менее 1 года, у которых отсутствуют такие типичные осложнения, как диабетическая полинейропатия, а также микро– и макроангиопатии; при наличии этих осложнений более вероятна органическая ЭД. В таблице 1 представлены признаки, на основании которых возможно различить психогенную и органическую ЭД, что практически важно как с точки зрения подходов к лечению, так и с точки зрения прогноза.

Учитывая большую распространенность ЭД среди мужчин больных сахарным диабетом скрининг нарушений половой функции необходимо проводить у всех пациентов. Нередко пациенты сами инициируют разговор о сексуальных проблемах, но если этого не происходит, то врач должен сам задать пациенту вопросы, направленные на выявление возможных нарушений. До тех пор, пока врач сам активно не будет расспрашивать о сексуальной функции, большинство мужчин будут страдать «молча», не зная, как рассказать о своих проблемах. Так, G. De Berardis et al. (2002) провели обследование 1460 пациентов с сахарным диабетом 2 типа и выявили ЭД у 34% больных, периодические расстройства сексуальной функции – у 24%, при этом 63% опрошенных больных сообщили, что лечащие врачи никогда ранее не интересовались их сексуальной функцией.

Облегчить сбор сексуального анамнеза помогает специальный опросник – Международный индекс эректильной функции (International Index of Erectile Function – IIEF), включающий 15 вопросов. Ответ пациента на каждый вопрос оценивают в баллах (от 1 до 5); чем выше сумма баллов, тем лучше сексуальная функция мужчины. Подраздел эректильной функции включает 6 вопросов, максимально возможная сумма баллов – 30, ЭД диагностируют при сумме баллов менее 26.

В клинических исследованиях применяют и другие опросники. Дневник сексуальных отношений (Sexual Encounter Profile – SEP) заполняется пациентом после каждой сексуальной попытки, он включает оценку достижения эрекции (SEP, вопрос № 2) и ее сохранения (SEP, вопрос № 3). Вопрос общего впечатления (Global Assessment Question – GAQ) используют в конце лечения – «улучшило ли лечение, которое Вы получали в процессе исследования, Вашу эрекцию – Да/Нет».

Первым шагом в лечении ЭД является максимальная компенсация сахарного диабета, при наличии диабетической полинейропатии необходимо соответствующее лечение (альфа–липоевая кислота и др.).

У пациентов с сахарным диабетом и ЭД перед началом лечения необходимо:

– провести физикальное обследование наружных половых органов для исключения гипогонадизма, острого или хронического воспаления (баланит, баланопостит), рубцевания крайней плоти (фимоз);

– проверить вибрационную и тактильную чувствительность;

– определить уровни ЛГ, ФСГ, тестостерона, эстрадиола, пролактина, тиреотропного гормона (при наличии гормональных изменений необходимо проведение соответствующего лечения);

– оценить липидный спектр (при обнаружении гиперхолестеринемии или дислипидемии необходимо наряду с рекомендациями соблюдения диеты назначение гиполипидемических препаратов).

Поскольку пациенты с сахарным диабетом представляют особую группу в связи с наличием специфических осложнений, таких как диабетическая полинейропатия, диабетическая ангиопатия, диабетическая хайроропатия (поражение суставов, нередко с ограничением их подвижности), выбор средств для лечения ЭД должен быть сделан с особой осторожностью, при этом предпочтение следует отдавать пероральным препаратам. Преимущества и недостатки различных подходов к лечению представлены в таблице 2.

Основные пероральные препараты, представленные на российском рынке, можно разделить на 3 группы: первая – ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа; вторая – пероральные блокаторы a 2–адренорецепторов; 3 – препараты тонизирующего и общеукрепляющего действия, а также гомеопатические препараты.

Основные пероральные препараты, представленные на российском рынке, можно разделить на 3 группы: первая – ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа; вторая – пероральные блокаторы –адренорецепторов; 3 – препараты тонизирующего и общеукрепляющего действия, а также гомеопатические препараты.

Эффективность блокаторов a 2–адренорецепторов, например, йохимбина, по данным ряда рандомизированных исследований, приравнивается к плацебо. Тонизирующие, общеукрепляющие и гомеопатические препараты не проходят серьезных клинических исследований и имеют широкое распространение только в России. Таким образом, среди пероральных препаратов, применяемых для лечения ЭД, в настоящее время безусловно лидируют ингибиторы ФДЭ5 – высокоэффективные препараты с известным механизмом действия. Ингибиторы ФДЭ5 являются модуляторами эрекции, которые не вызывают непосредственно эрекцию, а усиливают релаксирующий эффект, запускаемый оксидом азота, через цГМФ, результатом которого является увеличение кровотока в кавернозных телах полового члена и возникновение и поддержание физиологической эрекции. Принципиально важен тот факт, что в отсутствие сексуальной стимуляции ингибиторы ФДЭ5 не оказывают никакого эффекта.

Первый препарат из группы ингибиторов ФДЭ5 – силденафил цитрат появился на фармацевтическом рынке 5 лет назад. Силденафил принимают в индивидуально подобранной дозе (25–100 мг) за один час до предполагаемого сексуального контакта, его эффект длится 4–5 часов. F. Escobar–Jimenez и соавт. (2002) провели многоцентровое, рандомизированное двойное слепое плацебо–контролируемое исследование эффективности терапии силденафилом при сахарном диабете 2 типа и ЭД. На фоне терапии силденафилом отмечено увеличение количества успешных попыток полового акта с 6 до 49%, явное улучшении эрекции отметили 46,3% пациентов, получавших силденафил, и 14,9% больных, составивших контрольную группу. По данным A.J. Boulton et al. (2001), силденафил высоко эффективен у больных сахарным диабетом 2 типа, даже несмотря на плохой контроль уровня глюкозы крови и наличие поздних осложнений диабета.

О высокой эффективности и хорошей переносимости силденафил цитрата при сахарном диабете I типа свидетельствуют данные B.G. Stuckey et al. (2003). На фоне терапии силденафилом отмечено достоверное, в сравнении с плацебо, увеличение процента пациентов, сообщивших об улучшении способности достичь эрекцию (35,7 и 19,9% соответственно) и удержать ее (68,4 и 26,5% соответственно). Улучшение эрекции отметили 66,6% пациентов из группы силденафила и 28,6% – из контрольной группы; количество успешных попыток полового акта также было достоверно выше в группе пациентов, получавших силденафил (63 и 33% соответственно). Отмеченные побочные эффекты представлены в таблице 3.

Следует отметить, что по данным ряда исследований эффективность ингибиторов ФДЭ5 у пациентов с сахарным диабетом несколько ниже, чем у пациентов без диабета.

В последние годы для практических врачей стал доступен еще один препарат из этой группы – тадалафил (Сиалис), основным преимуществом которого по сравнению с силденафилом является длительное действие: у подавляющего большинства пациентов эффект сохраняется в течение 36 ч после приема препарата (I. Eardley et al., 2002, H. Padma–Nathan et al., 2001). Кроме того, тадалафил не ингибирует ФДЭ6, обнаруженную в сетчатке глаза и являющуюся ответственной за фотопередачу, и поэтому не вызывает нарушения цветовосприятия. Прием пищи не влияет на эффективность препарата. Эффективность и безопасность применения тадалафила у больных сахарным диабетом была оценена в 12–недельном рандомизированном плацебо–контролируемом исследовании, включавшем 216 пациентов с сахарным диабетом 1 или 2 типа и ЭД (I. Saenz de Tejada et al., 2002). Пациенты получали плацебо или препарат в дозе 10 либо 20 мг. Полученные результаты представлены на рисунках 1 и 2.

Рис. 1. Среднее изменение домена эректильной функции в конце терапии

Рис. 2. Доля пациентов, сообщивших об улучшении эрекции в конце терапии

Как видно из представленных данных, прирост средней суммы баллов, отражающих эректильную функцию (IIEF) на фоне терапии тадалафилом в дозах 10 и 20 мг, составил через 12 недель 6,4 и 7,3 соответственно по сравнению с 0,1 в группе плацебо (р Литература:

1. Bacon C.G., Hu F.B., Giovannucci E., Glasser D.B., Mittleman M.A., Rimm E.B. Association of type and duration of diabetes with erectile dysfunction in a large cohort of men. Diabetes Care. 2002; 25(8):1458–63.

2. Boulton A.J., Selam J.L., Sweeney M., Ziegler D. Sildenafil citrate for the treatment of erectile dysfunction in men with Type II diabetes mellitus. Diabetologia. 2001; 44(10):1296–301.

3. De Berardis G., Franciosi M., Belfiglio M., Di Nardo B., Greenfield S., Kaplan S.H., Pellegrini F., Sacco M., Tognoni G., Valentini M., Nicolucci A. Quality of Care and Outcomes in Type 2 Diabetes (QuED) Study Group. Erectile dysfunction and quality of life in type 2 diabetic patients: a serious problem too often overlooked. Diabetes Care. 2002; 25(2):284–91.

4. Eardley I., Cartledge J. Tadalafil (Cialis) for men with erectile dysfunction. Int J Clin Pract. 2002; 56(4):300–4.

5. Escobar–Jimenez F.; Grupo de Estuido Espanol sobre Sildenafilo. [Efficacy and safety of sildenafil in men with type 2 diabetes mellitus and erectile dysfunction]. Med Clin (Barc). 2002; 119(4):121–4.

6. Guay A.T. Sexual dysfunction in the diabetic patient. Int J Impot Res. 2001;13 Suppl 5:S47–50.

7. Morano S. Pathophysiology of diabetic sexual dysfunction. J Endocrinol Invest. 2003; 26(3 Suppl):65–9.

8. Ng K.K., Lim H.C., Ng F.C., Li M.K., Consigliere D., Chia S.J., Moorthy P., Munisamy M. The use of sildenafil in patients with erectile dysfunction in relation to diabetes mellitus—a study of 1,511 patients Singapore Med J. 2002 Aug;43(8):387–90. Erratum in: Singapore Med J. 2002; 43(10):495.

9. Padma–Nathan H., Rosen R., Shabsigh R., Saikali K., Watkins V., Pullman W. Tadalafil (IC351) provides prompt response and extended period of responsiveness for the treatment of men with erectile dysfunction (ED). lnt J Impot Res 2001;13 (Suppl 4):S33.

10. Penson D.F., Latini D.M., Lubeck D.P., Wallace K.L., Henning J.M., Lue T.F. Do impotent men with diabetes have more severe erectile dysfunction and worse quality of life than the general population of impotent patients? Results from the Exploratory Comprehensive Evaluation of Erectile Dysfunction (ExCEED) database. Diabetes Care. 2003; 26(4):1093–9.

11. Romeo J.H., Seftel A.D., Madhun Z.T., Aron D.C. Sexual function in men with diabetes type 2: association with glycemic control. J Urol. 2000; 163(3):788–91.

12. Saenz de Tejada I., Anglin G., Knight J.R, Emmick J.T. Effects of tadalafil on erectile dysfunction in men with diabetes. Diabetes Care. 2002; 25(12):2159–64.

13. Sairam K., Kulinskaya E., Boustead G.B., Hanbury D.C., McNicholas T.A. Prevalence of undiagnosed diabetes mellitus in male erectile dysfunction. BJU Int. 2001; 88(1):68–71.

14. Stuckey B.G., Jadzinsky M.N., Murphy L.J., Montorsi F., Kadioglu A., Fraige F., Manzano P., Deerochanawong C. Sildenafil citrate for treatment of erectile dysfunction in men with type 1 diabetes: results of a randomized controlled trial. Diabetes Care. 2003; 26(2):279–84.

15. Vernet D., Cai L., Garban H., Babbitt M.L., Murray F.T. et al.: Reduction of penile nitric oxide synthase in diabetic BB/WOR (type 1) and BBZ/WOR (type 2) rats with erectile dysfunction. Endocrinology, 1995, 136:5709–17.

Диабетологический центр Департамента здравоохранения города Москвы

Сахарный диабет и эректильная дисфункция

Для мужской половины нашей планеты расстройства половой функции являются крайне актуальной проблемой, значимость которой в последние 50 лет неуклонно возрастает.

Более 30% мужчин в возрасте от 18 до 59 лет имеют нарушения половой функции. По данным Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время на планете насчитывается порядка 190 млн. больных сахарным диабетом, и их число увеличивается каждые 15 лет. Такая же тенденция характерна и для Российской Федерации, где в настоящее время насчитывается около 8 млн. больных.

В структуре половых нарушений на долю пациентов с сахарным диабетом приходится более 40% случаев, т.е. практически каждый второй пациент, страдающий нарушением половой функции,больной сахарным диабетом.

Эректильная дисфункция (ЭД) – широко распространенное и типичное осложнение сахарного диабета, которое наряду с другими, более хорошо изученными осложнениями (диабетическая микро- и макроангиопатия, полинейропатия, ретинопатия и др.) приводит к значительному ухудшению качества жизни пациентов. Даже мысли о возможности развития эректильной дисфункции у пациента с сахарным диабетом подавляют его психическое состояние, что ведет к ухудшению общих метаболических показателей.

Распространенность расстройств полового влечения и эякуляции среди пациентов с сахарным диабетом также высока и составляет приблизительно 10-15% и 25-35% соответственно. Однако несмотря на столь высокую распространенность нарушений половой функции у мужчин с сахарным диабетом и важную роль их диагностики и лечения в реабилитации пациентов, в современной диабетологии этой проблеме уделяется крайне мало внимания.

Сексуальная дисфункция была (а во многих странах и остается) табу для обсуждения. В научном плане она изучалась не так активно, как другие заболевания. Отношение к нарушениям половой функции изменилось, когда стали доступными медикаментозные и физиотерапевтические методы лечения.

В 1992 году термин «импотенция», негативно воспринимающийся пациентами и подчеркивающий безнадежность лечения, был заменен на термин «эректильная дисфункция», более точно отражающий сущность проблемы.

Что такое эректильная дисфункция

Эректильная дисфункциянеспособность достигать и/или поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворения сексуальной активности. Этот термин был предложен в 1992 г. Национальным институтом здравоохранения США вместо термина «импотенция» и наиболее точно отражает сущность проблемы.

Эректильная дисфункция может быть заподозрена, если постоянная или повторяющаяся неспособность достичь и/или удержать эрекцию наблюдается, по крайней мере, в половине случаев.

При постановке диагноза эректильной дисфункции необходимо определить причину нарушений.

Эрекция представляет собой увеличение полового члена в объеме с резким повышением его упругости, обусловленное растяжением и наполнением кровью пещеристых тел при половом возбуждении. Феномен эрекции состоит из сложной цепи нейрососудистых изменений в кавернозной ткани, конечным звеном в которой является релаксация гладкомышечных элементов артерий, артериол и синусоидов.

Типы эректильной дисфункции

Эректильную дисфункцию принято разделять на психологическую (психогенную), органическую и смешанную. Возраст сам по себе, безусловно, оказывает влияние на полноценность и длительность эрекции у мужчин. У пожилых людей снижается скорость кровотока, уровень тестостерона, чувствительность нервной системы и эластичность сосудистых стенок, что соответствующим образом влияет на эрекцию.

Более высокая распространенность эректильной дисфункции среди пациентов с сахарным диабетом обусловлена рядом факторов риска, сопутствующих данному заболеванию.

Прежде всего, это сосудистые осложнения – сердечно-сосудистые заболевания; нарушение липидного обмена; почечная недостаточность; печеночная недостаточность; диабетическая полинейропатия; диабетическая ангиопатия.

Кроме того, приводить к нарушению эрекции, эякуляции и либидо и усугублять его течение могут лекарственные препараты, используемые пациентами с СД.

Причины ЭД

Многочисленными исследованиями было доказано, что даже на начальных стадиях СД основной причиной развития эректильной дисфункции являются диабетическая нейропатия и микроангиопатия, в основе которых лежат нарушения углеводного обмена, т.е. патологические сдвиги в биохимическом механизме эрекции, обусловленные изменениями метаболизма при СД. Психогенные факторы, например зрительные или слуховые образы, служат мощными индукторами эрекции.

Напротив, такие эмоции, как страх или воспоминания о ранее неудачном опыте, могут в той или иной степени нарушать способность к эрекции. Причины первичных нарушений часто кроются в социальной сфере и воспитании.

Вторичные нарушения обычно возникают остро и зависят от конкретной ситуации или от партнера. В таких случаях нередко имеются и другие признаки половых нарушений.
Ослабление либидо может иметь органические причины, но чаще связано с особенностями партнера и поэтому имеет относительно плохой прогноз.

У большинства больных СД психогенные факторы сопутствуют органическим в развитии половых расстройств.

Наиболее частыми психогенными факторами, усугубляющими органическую ЭД, являются депрессивные и аффективные расстройства, синдромы навязчивости и фобии.

Первая сексуальная неудача (которая возможна у каждого здорового мужчины) связывается с СД, при дальнейших попытках половой близости у мужчины возникает страх ожидания неудачи. Результатом этого является частая концентрация внимания на эрекции и – как следствие – уменьшение психогенного компонента ЭД.

Важную роль в комплексе психологических факторов, оказывающих отрицательное воздействие на сексуальную сферу мужчины, играют различные психосоциальные проблемы.

Для многих пациентов начало хронического и неизлечимого заболевания, каким в т.ч. является СД, служит сильнейшим стрессом, влекущим за собой целый комплекс психологических расстройств.

У многих больных занижена самооценка и развито чувство вины. Часто половая жизнь у больных отходит на второй план.

По данным ВОЗ, после 21 года расстройства эрекции выявляются у каждого 10-го мужчины, а после 60 леткаждый третий мужчина вообще не способен выполнить половой акт.

По расчетам около 150 млн мужчин в мире страдают от эректильной дисфункции; предполагается, что в течение ближайших 25 лет эта цифра может удвоиться. Эпидемиологических данных о распространенности ЭД в России нет, однако высокий травматизм среди мужского населения, значительная распространенность алкоголизма, курение низкокачественных сортов табака и без контрольный прием медикаментов позволяют предполагать большую распространенность эректильной дисфункции по сравнению с индустриально развитыми странами мира. Большинство мужчин не считают эректильную дисфункцию болезнью, связывая ее появление со стрессом и усталостью.

В общей структуре пациентов с эректильной дисфункцией на долю больных сахарным диабетом приходится более 40%, т.е. практически каждый второй пациент с эректильной дисфункцией страдает сахарным даибетом.

Так, если в основной популяции возраст начала половых нарушений приходится на 40 лет и старше, то в группе пациентов с СД нарушения половой функции нередко встречается уже в 25 лет.

Учитывая достаточно высокую распространенность задержки полового и физического развития у мальчиков с сахарным диабетом, возникающей на фоне неудовлетворительной компенсации углеводного обмена в пубертатном периоде, нередки случаи, когда пациент с сахарным диабетом приходит к началу половой жизни уже с эректильной дисйункцией, что, естественно, крайне негативно отражается на его психическом состоянии.

Более чем у 50% больных диабетом эректильная дисфункция возникает в первые 10 лет болезни и может предшествовать другим осложнениям диабета или служить их первым проявлением. Нередко эректильная дисфункция служит первым выраженным клиническим проявлением сахарного диабета у пожилых мужчин. У больных сахарным диабетом и соответствующей артериальной гипертензией эректильная дисфункция встречается более чем в 80% случаев.

Оценивая у пациента изменения эрекции, необходимо учитывать влияние возраста на половую функцию. С возрастом в физиологии полового акта происходят определенные изменения, которые необходимо рассматривать как физиологические.

По мере увеличения возраста мужчины теряют способность к спонтанной эрекции под воздействием фантазии при просмотре вызывающих возбуждение картин. Поэтому возрастает потребность в прямых способах стимуляции наружных половых органов, что нередко не находит понимания со стороны половой партнерши, особенно если она привыкла к другому сценарию проведения полового акта.

С возрастом также снижается чувствительность полового члена, что ведет к увеличению как времени необходимой предварительной стимуляции (прелюдия), так и продолжительности полового акта.

Положительным моментом является то, что с возрастом реже возникает преждевременная эякуляция, хотя в некоторых случаях это может приводить к значительному удлинению времени наступления эякуляции или ее отсутствию – детумесценция (спад напряжения полового члена) без достижения оргазма.

Детумесценция

Детумесценция без оргазма периодически встречается у каждого здорового мужчины, но с возрастом количество таких эпизодов увеличивается. Возрастает также и время рефрактерного периода – от эякуляции до следующей эрекции полового члена.

Если в 20 лет рефрактерный период составляет 30 минут, то в 70 лет он нередко занимает 2-3 дня. По мере старения мужчины возрастает зависимость от окружающей обстановки – для нормального проведения полового акта необходима спокойная обстановка с минимальным нервно-психическим возбуждением. Стрессы и утомление оказывают негативное влияние на эрекцию полового члена.

Лечение эректильной дисфункции

Поскольку пациенты с сахарным диабетом представляют собой особую группу в связи с наличием специфических осложнений, выбор средств для лечения нарушения половой функции должен быть сделан с особой осторожностью.

Предпочтение следует отдавать медикаментозным методам лечения. Более того, лечение эректильной дисфункции должно быть максимально патогенетическим. В настоящее время выбор препаратов для лечения нарушений ЭД достаточно велик, поэтому каждому пациенту можно подобрать лечение, начиная с медикаментозного и заканчивая, в случае его неэффективности, местными или хирургическими методами.

Принципы современной терапии эректильной дисфункции у пациентов с сахарным диабетом можно определить следующим образом:
1) преимущественно патогенетическая терапия (компенсация СД, лечение нейропатии и дислипидемии);
2) в случае неэффективности патогенетической терапии – применение вазоактивных препаратов, среди которых препаратами выбора являются ингибиторы ФДЭ-5;
3) при сочетании гипогонадизма и эректильной дисфункции – комбинированная терапия ингибиторами ФДЭ-5 с гормональными препаратами, повышающими уровень тестостерона (ХГ, андриол, сустанон-250, андрогель, нибидо).

Организация медицинской помощи больным сахарным диабетом с эректильной дисфункцией имеет свои особенности. Помимо оказания диагностической и лечебной помощи, эндокринолог-андролог нередко вынужден выступать в роли сексолога, психолога, психотерапевта.

В процессе своей профессиональной деятельности врач-эндокринолог, ведущий андрологический прием, сталкивается с необходимостью выстраивать специфические взаимоотношения с пациентами, их родственниками и медицинским персоналом.

Особенностями оказания андрологической помощи являются: высокая приоритетность заболевания половых органов для пациента и отсутствие государственной системы оказания андрологической помощи, точнее – ее разобщенность (эндокринология, урология, венерология, сексология, психиатрия), что делает полноценный андрологический прием достаточно дефицитным и дорогостоящим.

Поскольку сахарный диабет относится к хроническим заболеваниям с прогрессирующим течением и развитием осложнений, врач обязан предложить пациенту диспансерное наблюдение, однако пациент имеет право от него отказаться.

Эректильная дисфункция у больных сахарным диабетом: современные методы лечения

Опубликовано в журнале:
Фарматека №5 [83] / 2004 Е.Б. Мазо, СИ. Гдмидов, Р.И. Овчинников, В.В. Иремашвили
Клиника урологии РГМУ, Москва

Эректильной дисфункцией (ЭД) называют неспособность мужчины достигать и/или поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворительной сексуальной активности. Только в США ЭД страдают около 30 млн мужчин, а во всем мире эта цифра достигает 152 млн, причем к 2025 г. прогнозируется ее увеличение до 322 млн [1].

Частота ЭД у больных сахарным диабетом (СД) намного выше, чем в общей популяции [2, 3] и варьируется в пределах 20-85 % [4-6]. Столь существенные различия связаны скорее всего с тем, что исследования проводили в разное время, в разных условиях и в группах больных разного возраста, что затрудняет прямое сопоставление результатов.

Распространенность ЭД среди больных СД продолжает расти и составляет 68 новых случаев на 1000 больных в год, что в два раза превышает аналогичный показатель среди здоровых мужчин (25,9 на 1000 мужчин) [7]. В общей сложности около 75 % мужчин, страдающих СД, рано или поздно сталкиваются с нарушениями эрекции [8], которые отмечаются у них значительно раньше, чем у здоровых мужчин [9]. Возраст является одним из основных факторов риска ЭД в общей популяции [4], однако увеличение частоты ЭД с возрастом у пациентов с СД выражено в значительно большей степени. По данным одного из крупных популяционных исследований больных СД 1 типа, ЭД имела место более чем у 47 % мужчин старше 43 лет, в то время как в возрастной группе 21-30 лет этот показатель составил 1,1 % [10]. После постановки диагноза СД более половины больных сталкиваются с ЭД в течение первых 10 лет [11].

Риск развития ЭД у больных СД коррелирует не только с длительностью этого заболевания, но и с выраженностью метаболических нарушений, являясь более высоким у пациентов с неконтролируемой гликемией и гиперлипидемией [10]. В исследованиях El-Sakka и соавт. больные с СД и плохо контролируемыми метаболическими нарушениями имели в 12,2 раз большую вероятность наличия ЭД, чем пациенты с адекватным метаболическим контролем [12]. Можно считать доказанным тот факт, что риск развития ЭД у больных СД в значительной степени определяется тяжестью его течения [6, 7]. В масштабном популяционном исследовании De Berardis и соавт., в котором приняли участие 1460 больных СД 2 типа, ЭД чаще отмечалась у пациентов, получавших инсулинотерапию, а также у больных с ретино-, нефро-, нейропатией и атеросклеротическим поражением сосудов [13]. Наименьший риск развития ЭД отмечался у больных, получавших только диетотерапию.

К другим важным факторам, повышающим риск развития ЭД у больных СД, относят курение и прием медикаментозных препаратов для лечения артериальной гипертензии, ИБС и депрессии, имеющих место у больных СД [6].

Помимо того, что СД является фактором риска ЭД, последняя может стать первым проявлением диабета [14]. Deutsch и соавт. исследовали толерантность к глюкозе у 58 пациентов с ЭД без СД в анамнезе и обнаружили нарушение углеводного обмена в 7 случаях [15]. Схожие данные были получены в исследовании Sairarn и соавт., в котором у 6 из 107 больных с ЭД был установлен диагноз СД [16]. Таким образом, ЭД может являться первым признаком СД, что обусловливает необходимость исключить данное заболевание у всех пациентов с нарушением эрекции.

Эрекция полового члена представляет собой комплексный нейро-сосудистый процесс, являющийся результатом взаимодействия трех физиологических систем: центральной нервной системы, периферической иннервации гладкомышечной ткани артерий и трабекул кавернозных тел полового члена [17, 18]. Для развития эрекции необходимо расслабление гладко-мышечной кавернозной ткани и кавернозных артерий, что обеспечивает увеличение притока крови к кавернозным телам и повышает внутрика-вернозное давление [19]. Это ведет к сдавлению подоболочечных вен с ограничением венозного оттока (вено-окклюзивныи механизм). Расслабление гладкомышечных клеток кавернозных артерий и трабекул осуществляется в основном в результате воздействия оксида азота (NO), образующегося из L-аргинина под воздействием NO-синтазы (NO-синтетазы) и выделяющегося из неадренергических нехолинергических нервных окончаний и эндотелиальных клеток |20|. Оксид азота активирует гуанилатцик-лазу, которая катализирует синтез цГМФ, снижающего внутриклеточную концентрацию ионов кальция за счет их секвестрации в саркоплазма-тическом ретикулуме, а также выведения из клетки. Фермент фосфодиэстераза 5 типа (ФДЭ-5) разрушает цГМФ, препятствуя таким образом расслаблению гладкомышечных клеток |20|.

Также способствует расслаблению гладкомышечных клеток повышение в них концентрации цАМФ, которое может возникнуть в результате воздействия простогландина E1 (ПГЕ1 или вазоинтестинального полипептида (ВИП) [21].

Патогенез ЭД у больных СД в большинстве случаев является смешанным: васкулогенным, нейрогенпым и психогенным; зачастую эти механизмы сочетаются [22, 23].

Предположение о важной роли неврологических и сосудистых нарушений в генезе ЭД у больных СД основываются на данных о том, что метаболические нарушения при СД ведут к ангиопатии, обусловленной поражением эндотелия. Ангиопатия в свою очередь приводит к развитию ишемической нейропатии. Исследования на животных и человеке обнаруживают при СД патологические изменения в пенильных артериях [24J, поражение вегетативных нервных волокон [25], а также уменьшение количества нервных окончаний в кавернозных телах [26], что подтверждает обе гипотезы.

Проведенные клинические и экспериментальные работы демонстрируют у больных СД не только структурные изменения, но также нарушения нейро-генной и эндотелиальной релаксации участков кавернозной ткани [27, 28].

Многие исследователи показали повышение чувствительности кавернозной ткани к действию NO при СД [29], что свидетельствует о наличии нарушений на уровне синтеза и выделения этого медиатора. Предполагается, что у больных СД могут иметь место как нарушение синтеза оксида азота, так и его повышенная инактивация в результате метаболических нарушений, в первую очередь гипергликемии и гиперлипидемии [30, 31].

У больных СД отмечают также уменьшение числа в кавернозной ткани нервных волокон, выделяющих ВИП [26], и снижение чувствительности последней к этому нейромедиатору [32]. Другими патофизилогическими механизмами, предположительно играющими роль в развитии ЭД у больных СД, являются нарушение функции холинергических волокон, повышение активности эндотелинов, приводящее к нарушению расслабления кавернозной гладкомышечной ткани и снижению числа рецепторов к ПГЕ1 [31].

Хотя основное значение в патогенезе ЭД у больных ЭД имеют органические факторы, важную роль играет также психогенный компонент, в первую очередь депрессия, встречающаяся у больных СД существенно чаще, чем в общей популяции [33]. Многие больные СД страдают артериальной гипертензией, которая тоже повышает вероятность ЭД как в общей популяции [4], так и при диабете [13]. В крупномасштабном популяционном исследовании Parazzini и соавт. относительный риск развития ЭД у больных СД и артериальной гипертензией составил 8,1, в то время как при наличии каждого из этих заболеваний в отдельности он равнялся 4,6 и 1,4 соответственно. Кроме того, некоторые препараты для лечения артериальной гипертензии и депрессии сами способны нарушать эрекцию ЭД [34] и их прием также вносит свой вклад в развитие ЭД при СД [6, 7].

Важность СД в качестве причины ЭД подчеркивает и тот факт, что исследование уровня глюкозы крови и/или концентрации гликозилиро-ванного гемоглобина в настоящее время является общепринятым при обследовании всех пациентов с ЭД [35]. Кроме того, при обследовании таких больных собирают общемедицинский и сексуальный анамнез, проводят общий осмотр, уделяя особое внимание области гениталий и вторичным половым признакам, измеряют пульс на периферических сосудах, оценивают гормональный статус и уровень липидов крови.

К специфическим для диагностики ЭД исследованиям относятся интра-кавернозный фармакологический тест, тесты с ингибиторами ФДЭ-5, фармакодопплерография сосудов полового члена с аудио-визуальной сексуальной стимуляцией, исследование ночных тумесценций полового члена, электромиография полового члена, а при наличии соответствующих показаний — ангиография, кавернозометрия и кавернозография [36, 37].

По мере совершенствования методов лечения увеличивается продолжительность жизни больных СД и все большее значение приобретают вопросы качества их жизни, которое существенно снижается при развитии ЭД [3]. Поэтому лечение таких больных должно быть как можно более ранним и комплексным с обеспечением адекватного метаболического контроля. Если ЭД уже имеет место, коррекция метаболических нарушений в большинстве случаев оказывается недостаточной для ее устранения и необходимо проводить специфические лечебные мероприятия.

Подходы к лечению ЭД, в т. ч. при СД, за последние 10 лет претерпели значительные изменения. Сегодня уже не вызывает сомнений тот факт, что препаратами выбора для пациентов, страдающих этим заболеванием, являются ингибиторы ФДЭ-5, характеризующиеся высокой эффективностью, хорошей переносимостью, усиливающие естественную эректильную реакцию на фоне сексуальной стимуляции [38, 41, 43]. Ранее использовавшиеся методы лечения ЭД, в первую очередь оперативные, постепенно отходят на второй план, теряют свою привлекательность в глазах врачей и больных.

Хирургическое лечение включает операции на сосудах полового члена и установку его протезов 138]. Операции на сосудах характеризуются низкой эффективностью и могут применяться лишь у молодых пациентов без сосудистых факторов риска, что делает проведение операций нецелесообразным у пациентов с СД. Установка протезов полового члена, несмотря на высокую эффективность, является крайне инвазивным и необратимым вмешательством, конечным видом лечения, нередко сопровождающимся различными осложнениями, в первую очередь инфекционного характера, особенно часто наблюдающимися в группе больных СД. В настоящее время хирургические вмешательства проводятся лишь очень небольшому числу больных с тяжелыми формами ЭД.

Интракавернозные инъекции ПГЕ1, применяемые при ЭД, характеризуются инвазивностью [39], а его транс-уретральное введение нередко приводит к болям [40]. Вакуум-констрикторная терапия — относительно неинвазивная методика лечения ЭД, но так же, как интракавернозные инъекции и интрауретральное введение ПГЕ1 она характеризуется ненатуральностью эрекций.

Помимо ингибиторов ФДЭ-5, в терапии ЭД продолжают использоваться несколько групп других пероральных лекарственных средств. Однако такие препараты, как йохимбин, фентоламин, тразодон, бромокриптин, имеют ограниченное применение в связи с недоказанной по сравнению с плацебо эффективностью [41], а действующий центрально апоморфин оказывает сравнительно небольшой эффект [42] и, кроме того, не одобрен для применения в России.

Таким образом, препаратами первой линии для лечения ЭД в настоящее время являются ингибиторы ФДЭ-5.

Для клинического применения одобрены следующие представители этой группы: силденафила цитрат (Виагра, Pfizer), тадалафил (Сиалис, Eli Lilly) и варденафила гидрохлорид (Левитра, Bayer). Механизм действия всех этих препаратов связан с конкурентным и обратимым угнетением активности ФДЭ-5 — изоформы фосфодиэстеразы, доминирующей в кавернозной ткани [44J. Внутриклеточная концентрация цГМФ (основная молекула, определяющая тонус гладкомышечных клеток кавернозной ткани и пенильных сосудов) зависит от соотношения ее синтеза, опосредованного гуани-латциклазой, и распадом в результате действия ФДЭ-5. Угнетение активности последней ведет к значительному повышению содержания цГМФ в гладкомышечных клетках, что облегчает их релаксацию и способствует возникновению эрекции [45].

Фармакокинетические особенности различных ингибиторов ФДЭ-5 имеют важное клиническое значение. Распределение ингибиторов ФДЭ-5 в организме может быть оценено на основании нескольких параметров, представленных в таблице 1.

Таблицз 1, Фармакокинетические параметры различных ингибиторов ФДЭ-5

Все три препарата имеют близкие значения tmax, находящиеся в пределах 0,25—1,5 часа. Всасывание Виагры замедляется в случаях приема после употребления жирной пиши и алкоголя. Напротив, всасывание Сиалиса и Левитры не зависит от приема пищи и алкоголя.

Значение Сmax Левитры значительно ниже, чем у двух других ингибиторов ФДЭ-5. Это можно объяснить меньшими рекомендуемыми дозами препарата и его большей биохимической активностью, о чем речь пойдет далее.

Эффективность Виагры в лечении больных ЭД, страдающих СД, при обобщении данных 11 двойных слепых, плацебо-контролируемых исследований составила 59 % среди больных СД 1 типа и 63 % среди больных СД 2 типа [46]. При этом отмечено снижение эффективности препарата при повышении числа и тяжести осложнений СД, в первую очередь нейропатии, ретинопатии и различных форм ангиопатий [46].

Последнее многоцентровое, рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование эффективности Сиалиса у больных ЭД, страдающих СД, включало 216 пациентов [47]. Улучшение эрекций отметили 56 и 64 % пациентов, принимавших препарат в дозах 10 и 20 мг соответственно, причем наблюдалась тенденция к снижению эффективности препарата у больных с большей выраженностью метаболических нарушений.

Эффективность Левитры в лечении ЭД у больных СД оценивали в многоцентровом, плацебо-контролируемом, двойном слепом исследовании, включавшем 452 пациента с СД 1 и 2 типа [48]. Средний возраст больных составлял 57 лет. Большинство пациентов (88 %) страдали СД 2 типа при недостаточном контроле уровня гликемии. Средняя продолжительность ЭД с момента установления диагноза составляла 3,5 года, у большинства больных (55 %) была отмечена тяжелая степень ЭД.

Пациенты были рандомизированы в три группы: плацебо и Левитры в дозах 10 и 20 мг. Препарат или плацебо принимался по мере необходимости в течение 12 недель. После фазы активного лечения пациенты имели возможность принять участие в открытой фазе исследования и получали 10 или 20 мг Левитры еще в течение 12 недель. Эффективность препарата оценивалась на основании данных Международного индекса эректильной функции (МИЭФ), частоты пенетра-ции и успешных половых актов, а также глобальной оценки эффективности лечения (GAQ) относительно улучшения эрекций за последние 4 недели.

При оценке результатов лечения через 12 недель дозозависимое улучшение эрекции было отмечено у 52 и 72 % мужчин, получавших 10 и 20 мг Левитры соответственно, тогда как в группе плацебо улучшение эрекции наблюдалось только у 13 % больных. Улучшение показателей эректильной функции МИЭФ при приеме 10 и 20 мг Левитры составило 17,1 и 19,0 % соответственно против 12,6 % в группе плацебо. Обе дозы Левитры статистически достоверно по сравнению с плацебо повышали не только частоту успешных пенетраций, но и успешных половых актов. В отличие от Сиалиса и Виагры на эффективность Левитры не влияли степень тяжести ЭД, тип сахарного диабета и уровень гликозилированного гемоглобина. Улучшение эрекции развивалось в ранние сроки и продолжалось длительное время. Достигнутый эффект не снижался на протяжении 6 месяцев лечения [48].

Больные СД с ЭД — одна из самых сложных для лечения групп, что обусловлено комплексным характером патогенеза эректильных нарушений [27, 28]. В то время как в общей популяции эффективность всех трех препаратов из группы ингибиторов ФДЭ-5 примерно одинакова [46, 49, 50], при лечении больных тяжелой ЭД, к которой относят и ЭД при СД, прослеживается четкая тенденция более высокой эффективности Левитры по сравнению с Виагрой и Сиалисом. Указанное различие может быть обусловлено фармакодинамическими характеристиками этих препаратов (см. рис.).

Рис. Сравнение эффективности ингибиторов ФДЭ-5

Основной вопрос по оценке эффективности лечения:
привело ли лечение, которое вы получали в течение последних 4 недель,
к улучшению ваших эрекций?

Очевидно, что при прочих равных условиях, чем выше активность ингибирования ФДЭ-5, тем меньшая доза препарата необходима для обеспечения эффекта [51]. Выраженность действия может быть количественно оценена in vitro при определении концентрации препарата, которая угнетает активность ФДЭ-5 на 50 %. Этот показатель обозначается как ICso и отражает степень сродства фермента к молекуле лекарственного средства. По данным различных исследований, существующие ингибиторы ФДЭ-5 по силе действия in vitro могут быть представлены в следующей последовательности:
варденафил (Левитра) > тадалафил (Сиалис) > силденафил (Виагра) [51, 52] (табл. 2).

Таблица 2. Сила действия ингибиторов ФДЭ-5 in vitro

Таким образом, Левитра является наиболее мощным ингибитором ФДЭ-5, что объясняет его более высокую эффективность у больных с тяжелыми формами ЭД у больных СД.

Головная боль и приливы, которые являются наиболее ожидаемыми побочными эффектами при приеме всех ингибиторов ФДЭ-5, были отмечены и при приеме Левитры [48]. Однако они, как правило, были слабовыраженными и имели преходящий характер. Частота побочных эффектов, заставивших пациентов прекратить лечение, составила 2 % в группе плацебо, 3 и 4 % соответственно в группах больных, получавших Левитру в дозах 10 и 20 мг. В отличие от Виагры и Сиалиса при приеме Левитры не было отмечено нарушений цветового зрения и болей в спине. Не было зарегистрировано влияния этого препарата на сердечный индекс, сердечный выброс и системное артериальное давление [50].

Ключевым фактором, определяющим профиль побочных эффектов при применении ингибиторов ФДЭ-5, является их селективность в отношении этого изофермента. В случае ингибиторов ФДЭ-5 селективность обычно оценивается как соотношение сил воздействия на этот изофермент (IC30) и других форм ФДЭ.

Относительная селективность различных ингибиторов ФДЭ-5 по отношению к различным изоформам фосфодиэстеразы представлена в таблице 3.

Таблица 3. Относительная селективность Виагры, Левитры и Сиалиса по отношению к различным подтипам фосфодиэстераз

Как следует из таблицы 3, Левитра в меньшей степени, чем Виагра, влияет на ФДЭ-6 — изофермент, содержащийся в сетчатке глаза, при блокировании которого возникают нарушения цветоощущения. Кроме того, этот препарат слабее, чем Виагра и Сиалис, взаимодействовал с ФДЭ-11 — изоферментом, содержащимся в поперечно-полосатых мышцах, яичках и легких. Таким образом, Левитра высокоселективна в отношении ФДЭ-5 и поэтому более безопасна: препарат не угнетает сперматогенез и не вызывает нарушения цветоощущения.

Таким образом, распространенность ЭД среди больных СД существенно превышает таковую в обшей популяции, при этом тяжесть диабета коррелирует с частотой ЭД. Характерно, что ЭД может являться ранним проявлением СД, что объясняет необходимость определять уровни глюкозы крови и/или концентрации гликированного гемоглобина у всех больных с нарушениями эрекции. Ингибиторы ФДЭ-5, рассматриваемые в настоящее время в качестве препаратов выбора в лечении ЭД, различаются по фармакологическим характеристикам, причем Левитра является наиболее мощным и селективным ингибитором ФДЭ-5, что проявляется более высокой эффективностью при терапии эректильных нарушений у больных СД и низкой частотой побочных эффектов.

Эректильная дисфункция у больных сахарным диабетом: современные методы лечения

Частота встречаемости эректильной дисфункции (ЭД) у больных сахарным диабетом (СД) гораздо выше, чем в общей популяции, и варьируется в пределах 20-85 %. Риск развития ЭД при СД коррелирует не только с длительностью последнего, но и с выраженностью метаболических нарушений: он более высок у больных с неконтролируемыми гликемией и гиперлипидемией. Патогенез ЭД у больных СД в большинстве случаев является смешанным (васкуло-генным, нейрогенным и психогенным). Представители группы ингибиторов ФДЭ-5, являющиеся в настоящее время препаратами выбора в лечении ЭД, различаются по фармакологическим характеристикам. Установлено, что варденафила гидрохлорид (Левитра) представляет собой наиболее мощный и селективный ингибитор ФДЭ-5, что, выражается в его более высокой эффективности в лечении ЭД у больных СД и низкой частоте побочных эффектов.

ЛИТЕРАТУРА
1. McKinlayJB. The worldwide prevalence and epidemiology of erectile dysfunction. Int I Impot Res 2000; 12:6.
2. Bortolotti A, Parazzini F, Co/// E, Landoni M. The epidemiology of erectile dysfunction and its risk factors. Int 1 Androl 1997:20:323.
3. NicolosiA, GlasserDB, Brock G, etal. Diabetes and sexual function in older adults: results of an international survey. Br J Diabetes Vase Dis 2002:2:336-39.
4. Fe/dman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, et al. Impotence and its medical and psychosodal correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Uro/ 1994:151:54-61.
5. Chew KK, Earle CM, Stuckey BGA, et al. Erectile dysfunction in general medicine practice: prevalence and clinical correlates. Int J Impot Res 2000:12:41-45
6. Fedele D, Coscelli C, Santeusanio F, et al. Erectile dysfunction in diabetic subjects in Italy. Gruppc Italiano Studio Defecit Erettile nei Diabetid. Diabetes Care 1998:21:1973.
7. Siu SC, Lo SK, Wong KW, et al. Prevalence of and risk factors for erectile dysfunction in Hong Kong diabetic patients. Diabet Med 2001;18:732-38.
8. Metro Ml, Broderic GA. Diabetes and vascular impotence: does insulin dependence increase the relative severity? Int J Impot Res 1999;11:87-89.
9. Lehman TP, Jacobs JA. Etiology of diabetic impotence. 1 . Urol 1983;129:291-94.
10. Klein R, Klein BE, Lee KE, et al. Prevalence of self-reported erectile dysfunction in people with long-term IDDM. Diabetes Care 1996;19:135-41.
11. Buvat J, Lemaire A, Buvat-Herbaut M, et al. Hyperprolactinemia and sexual function in men. Horm Res 1985;22:196-203.
12. El-Sakka Al, Tayeb KA. Erectile dysfunction risk factors in noninsulin dependent diabetic Saudi patients. 1 Urol 2003-169:1043-47.
13. De Berardis G, Pellegrini F, Franciosi M, et al. Identifying patients with type 2 diabetes with a higher likelihood of erectile dysfunction: the role of the interaction between clinical and psychological factors. J Urol 2003;169:1422-28.
14. McCullochDK, Young Rl, PrescottRJ, etal. The natural history of impotence in diabetic men. Diabeto/ogia 1984:26:437-40.
15. Deutsch S, Sherman L Previously unrecognized diabetes mellitus in sexually impotent men. JAMA 1980;244:2430-32.
16. Sairam K, Kulinskaya E, Boustead GB. Prevalence of undiagnosed diabetes mellitus in male erectile dysfunction BrJ Urol 2001:88:68.
17. Iribarren IM, Saenz de Tejada I. Vascular physiology of penile erection. In Carson CC, KirbyRS, Goldstein I eds. Textbook of erectile dysfunction. Oxford: Isis Medical Media 1999:51-57.
18. Giuliano F, Rampin 0. Central control of erection and its pharmacological modification. Curr Opin Urol 2000:10:629-33.
19. Andersson KE, Wagner G. Physiology of penile erection. Physio! Rev 1995:75:191-236.
20. Burnett AL Role of nitric oxide in the physiology of erection. BiolReprod 199552:485-89.
21. Palmer LS, Valcic M, Me/man A, et al. Characterisation of cyclic AMP accumulation In cultured human corpus cavernosum smooth muscle cells. J Urol 1994:152:1308-14.
22. NIH consensus conference: impotence. NIH consensus development panel on impotence. JAMA 1993:270:83.
23. Dunsmuir WD, Holmes SA. The etiology and management of erectile, ejaculatory, and fertility problems in men with diabetes mellitus. Diabet Med 1996:13:700.
24. Ruzbarsky V, Michal V. Morphologic changes in the arterial bed of the penis with aging: relationship to the pathogenesis of impotence. Invest Urol 1977:15:194-99.
25. Faerman I, Glocer L, Fox D, et al. Impotence and diabetes: histological studies of the autonomic nervous fibers of the corpora cavernosa in impotent diabetic males. Diabetes 1974:23:971-76.
26. Lincoln 1, Crowe R, Blacklay PF, et al. Changes in VIPergic, cholinergic and adrenergic innervation of human penile tissue in diabetic and non-diabetic impotent males. 1 Urol 1987;137:1053-59.
27. Saenz de Tejada I, Goldstein I, Azadzoi KM, et al. Impaired neurogenic and endothelium-mediated relaxation of penile smooth muscle from diabetic men with impotence. N EngJMed 1989:320:1025-30.
28. Azadzoi KM, Saenz de Tejada I. Diabetes mellitus impairs neurogenic and endothelium-mediated relaxation of rabbit corpus cavernosum smooth muscle. 1 Urol 1992:148:1587-91.
29. Pickard RS, Powell PH, ZarMA. Nitric oxyide and cyclic GMP formation following relaxant nerve stimulation in isolated human corpus cavernosum. Br J Urol 1995:75:516-22.
30. Kiff Rl, Gardiner SM, Compton AM, Bennet T. The effects of endothelin-1 and N-nitro-L-arginin methyl ester on regional haemodynamics in conscious rats with streptozotocin induced diabetes mellitus. Br J Pharmacol 1991:103:1321-26.
31. Sullivan ME, Keoghane SR, Miller MAW. Vascular risk factors and erectile dysfunction. Br J Urol 2001:87:838-45.
32. Maher E, Bachoo M, Elabbady AA, et al. Vasoactive intestinal polypeptide and impotence in experimental diabetes mellitus. BrJ Urol 1996:77:271-78.
33. Anderson Rl, FreedlandKE, ClouseRE, Lustman PJ. The prevalence ofcomorbid depression in adults with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care 2001:24:1069.
34. Smith Pi, Talbert RL. Sexual dysfunction with antihy-pertensive and antipsychotic agents. Clin Pharm 1986:5:373-84.
35. Jardin A, Wagner G, Khoury S. Recommendations of the 1st international consultation on erectile dysfunction. Plymouth: Health Publication: 2000.
36. Hatzichristou D, Hatzimouratidis K, Bekas M, et al. Diagnostic steps in the evaluation of patients with erectile dysfunction. J Urol 2002:168:615-20.
37. Мазо Е.Б., Дмитриев Д.Г., Гамидов СИ., Толсгова С.С. Электромиография полового члена в диагностике эректильной дисфункции после радикальных операций на органах малого таза// Урология и нефрология. 1998. №2. С. 40-43.
38. Lue TF. Erectile dysfunction. N Engl J Med 2000:324:1801-13.
39. Linet 0, Ogrine F. Efficacy and of intracavernosal alprostadil in men with erectile dysfunctions. N EnglJ Med 1996;334:873-77.
40. Padma-Nathan H, HellstromW, Kaiser F. Treatment of men with erectile dysfunction with transurethral alprostadil. N EnglJ Med 1997:336:1-7.
41. Мазо Е.Б., Дмитриев Д.Г., Гамидов С.И., Овчинников Р. И. Фармакотерапия эректильной дисфункции.//РМЖ. 2001. 9. С 1077-78.
42. BuvatJ, MontorsiF. Safety and tolerability of apomor-phine SL in patients with erectile dysfunction. BrJ Urol 2001:88(suppl 3):30-35.
43. Montorsi F, Salonia A, Deho F, et al. Pharmacological management of erectile dysfunction. Br J Urol 2003:91:446-54.
44. Francis 5H, Corbin JD. Molecular mechanisms and
pharmacokinetics of phosphodiesterase-5 antagonists. Cur Urol Rep 2003:4:457-65.
45. Corbin JD, Francis SH, Webb DJ. Phosphodiesterase type 5 as a pharmacologic target in erectile dysfunction. Urology2002:60:4-11
46. Carson CC, Burnett AL, LevineLA, NehraA. Theeffica-cy ofsildenafil citrate (Viagra) in patients with erectile dysfunction. Urology 2002:60:12-27.
47. Saenz de Tejada I, Anglin G, Knight JR, Emmick IT. Effects of tadalafil on erectile dysfunction in men with diabetes. Diabetes Care 2002:25:2159-64.
48. Goldstein I, Young JM, Fisher I, etal. Vardenafil, a new phosphodiesterase type 5 inhibitor, in the treatment of erectile dysfunction in men with diabetes: a multicen-ter, double-blind, placebo-controlled, fixed-dose study. Diabetes Care 2003:26:777-83.
49. Brock GB, McMahon CG, Chen KK, etal. Efficacy and safety of tadalafil for the treatment of erectile dysfunction: results of integrated analysis. J Urol 2002:168:1332-36.
50. Helistrom W, Gittelman M, Karlin G, et al. Sustained efficacy and tolerability of vardenafil (Levitra®), a highly potent, selective phosphodiesterase-5 inhibitor, in -men with erectile dysfunction: results of a randomised, double-blind, 26-week placebo-controlled pivotal trial. Urology 2003:26:777-83.
51. Corbin JD, Francis SH. Pharmacology of phosphodiesterase-5 inhibitors. IntJClin Pract 2002:56:453-59.
52. RotellaDP. Phosphodiesterase 5 inhibitors: current status and potential applications. Nat Rev Drug Discov 2002:1:674-82.

Левитра (варденафил) — Досье препарата

Источники: http://www.rmj.ru/articles/endokrinologiya/Lechenie_erektilynoy_disfunkcii_u_bolynyh_saharnym_diabetom_sovremennoe_sostoyanie_problemy/, http://www.sibmedport.ru/article/2724-saharniy-diabet-i-erektilnaja-disfunktsija/, http://medi.ru/info/10453/

Комментировать
0
55 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Потенция
0 комментариев
Потенция
0 комментариев
Потенция
0 комментариев
Потенция
0 комментариев
Adblock detector